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migraeneinformation.deProphylaxeMedikamentöse Therapie

Medikamentöse Therapie.

 


Inhaltsübersicht

Auf dieser Seite werden die folgenden Themen behandelt:


Ärztliche Empfehlungen

Anti-Epileptika

Muskelentkrampfende Wirkstoffe

MAO-Hemmer

Blutdrucksenkende Mittel

THC - Dronabinol

Nicht-verschreibungspflichtige Medikamente

Folat (Folsäure)

Menstruelle Migräne

Empfehlungen für Kinder

Empfehlungen für Schwangere und Stillende


Ärztliche Empfehlungen


Im Internet sind diverse offizielle ärztliche Empfehlungen zur Migräneprophylaxe abrufbar, z. B:


Die Empfehlungen kommen bzgl. der Wirksamkeit der diversen Wirkstoffe und Präparate zu recht einheitlichen Ergebnissen, allerdings sind die Einschätzungen zu den Nebenwirkungen und Risiken zum Teil leicht unterschiedlich. Auch werden Differenzierungen je nach Konstitution und Begleitkrankheiten des Patienten gemacht.

Als Mittel der ersten Wahl mit guter Evidenzlage gelten die folgenden Substanzen:

  • Metoprolol (Betablocker)

  • Propanolol (Betablocker)

  • Bisoprolol (Betablocker)

  • Flunarizin (Calciumkanalblocker)

  • Topiramat (Antiepileptika)

  • Valproinsäure (Antiepileptika)

  • Onabotulinumtoxin A (bei chronischer Migräne)



Die Nebenwirkungen der verschiedenen Wirkstoffe können bei dauerhafter Anwendung zum Teil beträchtlich sein. Sie reichen von starker Gewichtszunahme (z. B. Flunarizin, Valproinsäure), Müdigkeit (fast alle), Depressionen (z. B. Flunarizin), kognitive Störungen (Topiramat), Haarausfall (Valproinsäure) bis zu Impotenz (Betablocker).

Die Anwendung der verschiedenen Migräneprophylaktika wird deshalb von sehr vielen Betroffenen nur für einen begrenzten Zeitraum akzeptiert. In der Praxis kommt es in der Anwendung zu hohen Abbruchraten.


Anti-Epileptika


Die Bedeutung von Anti-Epileptika in der Migräne-Vorbeugung hat in den letzten Jahren zugenommen.

Zu nennen sind insbesondere die Wirksstoffe:
  • Valproinsäure (bzw. Valproat, verschiedene Marken)
  • Topiramat (Markenname: Topamax)

und mit Abstrichen

  • Gabapentin (verschiedene Marken)
  • Levetiracetam (Markenname: Keppra)

Insbesondere bei Migräne mit Aura sollen auch die folgenden Wirkstoffe in der Prophylaxe hilfreich sein:

  • Lamotrigin (Markenname: Lamictal)
  • Zonisamid (Markenname: Zonegran)

Bei

wurde in Untersuchungen zusätzlich eine Wirkung bei Fibromyalgie nachgewiesen.

Dies spricht dafür, dass Maßnahmen zur Reduzierung der neuronalen Erregbarkeit generell nicht nur bei Epilepsie, sondern auch bei Migräne hilfreich sein können.


Muskelentkrampfende Wirkstoffe


Speziell wenn Migräne von einer Fibromylagie-Erkrankung begleitet wird, werden häufig auch Medikamente mit zentraler Schmerzdämpfung und gleichzeitig muskelentkrampfender Wirkung verschrieben.

Zu nennen ist hier z. B. der Wirkstoff

Flupirtin wird nachgesagt, dass es sogar helfen kann, das Schmerzgedächtnis zu löschen, welches speziell bei zusätzlichen rheumatischen Komplikationen wie Fibromyalgie angezeigt sein kann.



MAO-Hemmer


Die Monoaminoxidase-Hemmer (MAO-Hemmer) hemmen das Enzym Monoaminoxidase, welches in den zwei Formen A und B existiert. MAO-A und MAO-B bauen jeweils Botenstoffe des zentralen Nervensystems ab und machen sie unwirksam. Durch die Hemmung des Enzyms sorgen MAO-Hemmer dafür, dass mehr Serotonin, Noradrenalin und Dopamin im Gehirn zur Verfügung steht. So wird ein Mangel an Botenstoffen, der bei manchen Erkrankungen wie etwa Depressionen auftritt, ausgeglichen.

Es werden selektive und nichtselektive MAO-Hemmer unterschieden. Bei nichtselektiven MAO-Hemmern (z. B. Jatrosom mit dem Wirkstoff Tranylcypromin) werden beide Formen des Enzyms gehemmt, bei gezielten (z. B. Aurorix mit dem Wirkstoff Moclobemid, welches nur MAO-A hemmt) nur eine Form.

Bei selektiven MAO-Hemmern sind Nebenwirkungen und Wechselwirkungen im Vergleich zu nichtselektiven MAO-Hemmern verringert. Insbesondere sollen MAO-Hemmer nicht gleichzeitig mit Triptanen eingenommen werden, wobei das Risiko bei selektiven MAO-Hemmern verringert ist. Das gleiche gilt für den Verzehr stark Tyramin-haltiger Speisen wie z. B. Hartkäse.

Für den MAO-Hemmer Moclobemid hat eine Studie eine deutliche Migränewirksamkeit angedeutet:

"Prophylaktische Behandlung von Migräne und chronischen Spannungskopfschmerzen mit Moclobemid
Prophylactic Treatment of Migraine and Tension-Type Headache with Moclobemide
O. Meienberg, F. Amsler
Trizyklische Antidepressiva werden seit langem zur Migräneprophylaxe und Behandlung von chronischen Spannungskopfschmerzen verwendet. Wegen ihrer relativ häufigen und unangenehmen Nebenwirkungen ist ihr Einsatz jedoch nicht vorbehaltlos zu empfehlen. Der selektive und reversible Monoaminoxidase-Hemmer Typ A (MAO-A-Hemmer) Moclobemid (Aurorix®) ist wesentlich besser verträglich und in der Anwendung sicherer. Daher begannen wir, diesen Wirkstoff zur prophylaktischen Behandlung von Migräne und chronischen Spannungskopfschmerzen einzusetzen. Die augenscheinlich gute Wirksamkeit in vielen Fällen bewog uns, eine retrospektive Analyse von 61 mit Moclobemid behandelten Kopfschmerzpatienten durchzuführen. Die nach den Diagnosekriterien der International Headache Society klassifizierten Patienten wurden im Durchschnitt etwa 8 Monate lang mit Moclobemid behandelt. 35 von 42 Migränepatienten und 16 von 17 der Patienten mit chronischen Spannungskopfschmerzen erlebten unter dieser Therapie eine gute oder sehr gute Besserung ihrer Beschwerden. Die mittlere Zahl der monatlichen Kopfschmerztage ging bei den Migränepatienten von 7,8 vor der Behandlung auf 1,2 bei Therapieabschluss zurück. Die Wirkung trat bei Spannungskopfschmerzen frühestens 3-6 Wochen und bei Migräne frühestens 6-8 Wochen nach Beginn der Behandlung ein. Der Therapieerfolg erwies sich als unabhängig von einer begleitenden Depression. 9 Patienten brachen die Behandlung vorzeitig ab, 7 wegen Nebenwirkungen und 2 wegen Complianceproblemen."

Da der Wirkstoff aber nicht mehr einem Patentschutz unterliegt, ist wenig wahrscheinlich, dass ein Hersteller den aufwendigen Prozess der Zulassung für Migräne anstoßen wird.


Blutdrucksenkende Mittel


Verschiedene Betablocker (z. B. Propanolol, Metropolol, Bisoprolol, Timolol, Nadolol, Atenolol) gehören seit Jahren zu den leistungsstärksten Wirkstoffen in der Migräneprophylaxe. Nicht wirksam sind dagegen sog. ISA-Betablocker (ISA = Intrinsische sympathikomimetische Aktivität), welche gleichzeitig eine agonistische Wirkung an den ß-Rezpetoren auslösen. Diese Medikamente sollen aber auch bei instabiler Angina Pectoris, die in vielen Eigenschaften der Migräne gleicht, nicht zum Einsatz kommen.

Das gleiche Migräne-prophylaktische Wirkung gilt für einzelne Calcium-Kanal-Blocker (z. B. Flunarizin).

Vereinzelt sollen auch Erfolge mit ACE-Hemmern (Angiotensin-Converting-Enzyme-Hemmer) und Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten erzielt worden sein. Der Unterschied zwischen ACE-Hemmern und den Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten besteht darin, dass ACE-Hemmer verhindern, dass Angiotensin-I in das gefäßverengende und Stress-stimulierende Angiotensin-II umgewandelt wird, während die Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten die Wirkung von Angiotensin-II direkt hemmen. Wie bei Betablockern wird also in beiden Fällen versucht, die Aktivierung des sympathischen Systems zu reduzieren.

Eine epidemiologische Studie an der Universität London hat gezeigt, dass 4 verschiedene Klassen an blutdrucksenkenden Medikamenten günstig auf Kopfschmerzen wirken:

"A meta-analysis was carried out of the 94 randomized placebo-controlled trials of 4 different classes of blood pressure–lowering drugs (thiazides, ß-blockers, ACE inhibitors, and angiotensin II receptor antagonists) in fixed doses in which data on headache were reported. There were 17 641 participants who were allocated blood pressure–lowering drugs and 6603 who were allocated placebo. Treatment lowered systolic and diastolic blood pressures by 9.4 and 5.5 mm Hg, respectively, on average. One third fewer people on average reported headache in the treated groups (8.0%) than the placebo groups (12.4%) (odds ratio, 0.67; 95% CI, 0.61 to 0.74; P<0.001). About 1 in 30 treated persons benefited by having headache prevented. The prevalence of headache was reduced (P<0.001) in trials of each of the 4 classes of drugs. "


THC - Dronabinol


Seit dem 1. Februar 1998 ist Dronabinol, der psychotrope Hauptwirkstoff der Cannabispflanze (auch bekannt als THC oder Tetrahydrocannabinol), in Deutschland als Betäubungsmittel verschreibungsfähig. Patienten, die bisher wegen ihres Gebrauchs von Cannabispräparationen (Marihuana und Haschisch) zu medizinischen Zwecken Probleme mit dem Strafrecht hatten, können nun mit dem Wirkstoff versorgt werden. Damit wurde ein medizinisch akzeptabler Handlungsrahmen für den Umgang mit den betroffenen Patienten geschaffen.

Für die Verwendung von Dronabinol als Arzneimittel sprechen zahlreiche Veröffentlichungen in der Fachliteratur. Diese weisen seine positive Wirkung bei verschiedenen Krankheitsbildern und seine niedrige Toxizität nach. Cannabis ist ein traditionelles Heilmittel. Bis in das 20. Jahrhundert hinein wurde Cannabis bei den verschiedensten Beschwerden vom Asthma bis zur Migräne eingesetzt. Seine Zuverlässigkeit war jedoch aufgrund der unklaren Wirkkomponenten und ihrer stark schwankenden Konzentration und Bioverfügbarkeit nicht sehr groß. Die aufstrebende pharmazeutische Industrie mit einheitlichen, chemisch definierten Präparaten, sowie die massive Gesetzgebung gegen Cannabis seitens der USA, führten schließlich zu einem völligen Verschwinden aus den Arzneibüchern und aus dem Behandlungsrepertoir der Ärzte. In den letzten Jahren ist jedoch ein Comeback des Wirkstoffs zu verzeichnen.


Nicht-verschreibungspflichtige Medikamente


Zur Migräneprophylaxe stehen auch eine Reihe von nicht-verschreibungspflichtigen Medikamenten bzw. Wirkstoffen zur Verfügung, die z. T. eine ähnliche Leistungsfähigkeit besitzen wie entsprechende verschreibungspflichtige Medikamente. Allerdings werden diese Medikamente seit dem 01.04.2004 nicht mehr durch die Krankenkassen erstattet, so dass sie nicht mehr auf einem Kassenrezept verschrieben werden können.

Zu nennen sind insbesondere:

  • Pestwurz-Präparate (Petadolex)
    Die Behandlung der Migräne mit Pestwurz (Petasites hybridus) hat in der Pflanzenheilkunde eine lange Tradition.

    Bereits im antiken Griechenland wurde die Pflanze zu Heilzwecken verwendet, im Mittelalter insbesondere auch zur Behandlung der Pest, woher ihr Name herrührt.

    In pflanzenheilkundlichen Lehrbüchern wird die Pestwurz als schmerzstillend, krampflösend, entzündungshemmend und entspannend beschrieben. Moderne wissenschaftliche Untersuchungen bestätigen diese Wirkungen. Allerdings sind einige Bestandteile (leberkarzinogene Pyrrolizidinalkaloide) der Pflanze auf Dauer leberschädigend, weswegen die pharamkologisch wirksamen Bestandteile (insbesondere Petasin) durch ein CO2-Auszugsverfahren extrahiert und angereichert werden. Diese Auszüge selbst sollen nicht giftig sein, einen Gehalt an leberkarzinogenen Pyrrolizidinalkaloiden unterhalb der Nachweisgrenze besitzen und zu keinen Leberschädigungen führen.

    Hier ist allerdings die Diskussion um gelegentlich beobachtete Lebererkrankungen zu beachten. In der Schweiz hat dies bereits dazu geführt, dass es keine Zulassung mehr für entsprechende Präparate im Rahmen der Indikation Migräne gibt.

  • Cyclandelat (Natil)
    Für etwas Verwirrung sorgt die Tatsache, dass es neben dem Cyclandelat-haltigen und nicht-verschreibungspflichtigen Medikament Natil auch das verschreibungspflichtige Natil N gibt, welches den Calcium-Antagonisten Flunarizin als Wirkstoff enthält. Cyclandelat soll u. a. die Gehirndurchblutung fördern und wird den sog. Nootropika zugerechnet. Einige Studien behaupten eine Migränewirksamkeit, andere konnten diese nicht bestätigen.

  • Vitamin B2 (Riboflavin)
    In Studien konnte eine prophylaktische Migränewirkung von hohen Vitamin-B2-Dosen gezeigt werden.

  • Magnesium
    Ein Mittel zur Migräneprophylaxe kann Magnesium sein. Eine stärkere Wirkung ist offenkundig mit intranenöser oder intramuskulärer Verabreichung zu erzielen. Viele Menschen neigen nach hohen über den Magen aufgenommene Magnesium-Dosen zu weichen Stühlen oder Durchfällen.

    Siehe dazu auch die Ausführungen in Abschnitt Elektrolythaushalt.

  • Q10
    Neuere Studien zeigen, dass auch hohe Q10-Dosen in der Migräneprophylaxe wirksam sein können.

  • Mutterkraut
    Auch Mutterkraut-Extrakten wird eine prophylaktische Migränewirkung nachgesagt. Mutterkraut ist nicht zu verwechseln mit Mutterkorn, welches Basis für die Ergotamine ist.

  • 5-HTP
    Diese Serotonin-Vorstufe ist zwar in Deutschland nicht offiziell als Medikament zugelassen, allerdings über diverse Dienste im Internet erhältlich.

    Eine Wirkung bei Migräne und Spannungskopfschmerzen soll durch die gelisteten Studien belegt sein, bei denen Dosen zwischen 400 - 600 mg 5-HTP pro Tag zum Einsatz kamen. Andere Studien berichten bei höheren 5-HTP-Dosen auch von nennenswerten Nebenwirkungen, bei denen es um eine angeblich giftige Substanz "Peak X" geht, die in vielen 5-HTP-Tabletten enthalten sein soll.

    Zwecks Vermeidung eines sog. Serotonin-Syndroms sollte 5-HTP nicht mit weiteren Serotonin-wirksamen Medikamenten wie SSRIs (z. B. Fluoxetin) aber möglicherweise auch Triptanen kombiniert werden.

    Weitere Infos finden sich bei MotherNature.com.

    1. De Benedittis G, Massei R. 5-HT precursors in migraine prophylaxis: a double-blind cross-over study with L-5-hydroxytryptophan versus placebo. Clin J Pain 1986;3:123–9.

    2. Titus F, Davalos A, Alom J, Codina A. 5-hydroxytryptophan versus methysergide in the prophylaxis of migraine. Eur Neurol 1986;25:327–9.

    3. Maissen CP, Ludin HP. Comparison of the effect of 5-hydroxytryptophan and propranolol in the interval treatment of migraine. Schweizerische Medizinische Wochenschrift /Journal Suisse de Medecine 1991;121:1585–90 [in German].

    4. Mathew NT. 5-hydroxytryptophan in the prophylaxis of migraine. Headache 1978;18:111–3.

    5. De Giorgis G, Miletto R, Iannuccelli M, et al. Headache in association with sleep disorders in children: a psychodiagnostic evaluation and controlled clinical study ñ L-5-HTP versus placebo. Drugs Exptl Clin Res 1987;13(7):425–33.

    6. Ribeiro CA. L-5-Hydroxytryptophan in the prophylaxis of chronic tension-type headache: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Headache 2000;40:451–6.


Folat (Folsäure)


Studien wollen ein Gen gefunden haben, das bei Menschen mit Migräne deutlich häufiger verändert sein soll, als bei Menschen ohne Migräne. Dieses Gen wird auch mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko in Verbindung gebracht. Bekanntermaßen sind Personen, die unter Migräne leiden, auch einem erhöhten Risiko ausgesetzt, später einen Schlaganfall zu erleiden. Auf Grund der festgestellten Genmutation soll bei Migränepatienten sehr häufig eine höhere Konzentration einer bestimmten Aminosäure namens Homocystein im Blut vorzufinden sein.

Daneben ist bekannt, dass eine folatreiche Ernährung den Homocystein-Spiegel senken kann. Oft wird deshalb der Verzehr von grünem Gemüse empfohlen, eine Empfehlung, die möglicherweise den tatsächlichen Folatgehalt von Lebensmitteln nicht ausreichend berücksichtigt hat. Z. B. enthalten 100 g Kopfsalat 37yg, 100 g Vollei 65 yg und 100g Kalbsleber 247 yg Folat.

Eine sehr ausführliche Aufstellung des Folatgehalts verschiedener Lebensmittel findet sich hier.

Unabhängig von einer speziellen Problematik im Rahmen der Migräne und eventuell vorhandener genetischer Unterschiede, werden Folsäuremängel mittlerweile als Ursache für zahlreiche schwere Zivilisationserkrankungen diskutiert, u. a.:

  • Bluthochdruck
  • Arteriosklerose
  • Herzinfarkte
  • Schlaganfälle
  • Schwangerschaftskomplikationen inkl. Missbildungen
  • Osteoporose
  • Alzheimer
  • Depressionen

Gerade bei Schwangeren lässt sich sehr häufig ein Folsäuremangel feststellen, zumal der Bedarf dann erhöht ist. Folsäuremängel können schwere Fruchtschädigungen zur Folge haben. Aus diesem Grund wird Schwangeren geraten, während der Schwangerschaft Folsäure-Supplemente einzunehmen. Da Schwangere mit Migräne in den letzten Monaten der Schwangerschaft häufig über eine deutliche Besserung der Migräne berichten, ist nicht auszuschließen, dass dies gelegentlich auch eine indirekte Folge der Folsäure-Medikamentation sein könnte.

In Deutschland bemüht sich ein Arbeitskreis Folsäure und Gesundheit, für eine bessere Folsäureversorgung der Bevölkerung zu sorgen. Ziel ist dabei u. a. auch die Anreicherung von Lebensmitteln mit Folat, wie dies in den USA seit einigen Jahren gesetzlich vorgeschrieben, in Europa aber nicht erlaubt ist. Nach Schätzung von Dr. Quanhe Yang, einem Studienleiter bzgl. den Auswirkungen der Zwangsanreicherung von Lebensmitteln mit Folsäure in den USA, konnten seit der obligatorischen Folsäure-Anreicherung in den USA jährlich 31.000 tödliche Schlaganfälle und 17.000 tödliche Herzinfarkte verhindert werden.

Die möglichen Risiken einer mangelhaften Folsäure-Versorgung und eines erhöhten Homocystein-Spiegels können in dem Konsenspapier des Arbeitskreises Folsäure und Gesundheit nachgelesen werden.

Oftmals wird behauptet, dass Folsäure vor allem in grünem Gemüse vorhanden sei und dass zu hohe Homocysteinspiegel in erster Linie durch eine zu Fleisch-reiche Kost verursacht würden. Diese Aussagen sind allerdings recht tendenziös. Beispielsweise gehören - wie oben bereits erwähnt - Innereien (inkl Leberwurst) zu den Folat-reichsten Lebensmitteln überhaupt. Gleichfalls enthalten Eier recht viel Folat. Ferner kommt das beim Homocystein-Abbau erforderliche B12 fast ausschließlich in tierischen Produkten vor. Es ist deshalb zu vermuten, dass Folatmängel eher durch Auszugsmehle und Zucker verursacht werden. Aus diesem Grund ist speziell die Anreicherung von Mehlprodukten mit Folsäure in den USA gesetzlich vorgeschrieben.

Umgekehrt ist zu berücksichtigen, dass eine sehr folatreiche Ernährung ggf. auch den Stoffwechsel von feindlichen Bakterien/Pilzen anregen kann, weshalb zahlreiche Medikamente (z. B. Sulfonamide) das Wachstum von Bakterien dadurch hemmen, in dem sie in deren Folat-Stoffwechsel eingreifen. Eine Folat-reiche Ernährung kann unter bestimmten Voraussetzungen deshalb auch gegenläufig wirken.

Alle bisherigen Resultate zur Migräne-Wirksamkeit von Folsäure-Supplementen sind zur Zeit theoretischer Natur. Ob eine Folat-reiche Ernährung oder gar handelsübliche Folsäure-Präparate in Kombination mit B6 und B12 tatsächlich Migräneanfälle reduzieren können, konnte bislang nicht zwingend gezeigt werden, die theoretischen Überlegungen sind allerdings äußerst vielversprechend.



Menstruelle Migräne


Bei menstrueller Migräne soll gelegentlich eine Kurzzeitprophylaxe mit 250 - 500mg des Schmerzmittels Naproxen 4 Tage vor der erwarteten Regel bis 3 Tage danach hilfreich sein.

Auch wird eine positive Wirkung eines Neuroleptikas berichtet.

Im Internet sind z. B. die folgenden Empfehlungen nachlesbar:


Empfehlungen für Kinder


Für Kinder existieren separate Empfehlungen, die in vielen Punkten von den Empfehlungen für Erwachsene abweichen. Insbesondere sind eine ganze Reihe von Medikamenten für Kinder nicht zugelassen.

Zu erwähnen sind insbesondere:

Zusätzlich zu den obigen Dokumenten kann auch ein Elternexemplar eines Schmerzfragebogens für Kinder und Jugendliche heruntergeladen werden.


Empfehlungen für Schwangere und Stillende


Für Schwangere und Stillende gelten gleichfalls eigenständige Empfehlungen, da zum Schutz des Fötus/Kindes viele Medikamente nicht mehr in Frage kommen bzw. keine ausreichend sicheren Aussagen darüber gemacht werden können.

Im Internet sind z. B. die folgenden Empfehlungen nachlesbar:

Die Empfehlungen der DMKG kommen zu dem Ergebnis, dass eine medikamentöse Migräneprophylaxe auf "Metoprolol und Propranolol beschränkt bleiben" sollte.

Bei der prophylaktischen Behandlung mit Antiepileptikas (z. B. Valproinsäure, Topiramat) sollte unbedingt gleichzeitig für eine sichere Empfängnisverhütung gesorgt werden, da bei einer solchen Behandlung Fruchtschädigungen bereits in den ersten Wochen der Schwangerschaft entstehen können. Ist eine Schwangerschaft gewünscht, dann muss das Antiepileptikum deutlich vor der Zeugung des Kindes abgesetzt werden.


 




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